Załącznik do regulaminu Odjazdowy Bibliotekarz 2017

Załącznik nr 1
……………………………….. …………….miejscowość, data
Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział osoby niepełnoletniej w rajdzie
Wyrażam zgodę na udział osoby niepełnoletniej, której jestem rodzicem/opiekunem prawnym:
Imię i nazwisko ................................................................................……………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia ............................................................ Pesel………………………………………………...
Na udział w Rajdzie  „Odjazdowy Bibliotekarz”  organizowanym przez Gminną Bibliotekę Publiczną w Poraju i Stowarzyszenie Marina Poraj w Jastrzębiu.
Miejsce i data imprezy Odjazdowy Bibliotekarz; początek rajdu - Gminna Biblioteka Publiczna w Poraju (budynek dworca PKP) 20.05.2017r. godz. 10°°, trasa będzie przebiegać wokół Zalewu Porajskiego i zakończy się na terenie Stowarzyszenia Marina Poraj w Jastrzębiu.
Dane opiekuna prawnego:
Imię i nazwisko …………………………………….......................................................................................... Adres .....................................................................................................………………………………………………...
Numer i seria dokumentu tożsamości...................................................…………………………………………………
Aktualny telefon ............................................................................………………………………………………………..
Oświadczam, że dane w formularzu są prawdziwe i zgodne z prawem. Zapoznałem się z regulaminem wyżej wymienionego rajdu i akceptuję go, jak również przyjmuję do wiadomości, że jedynym administratorem danych osobowych zawartych w powyższym formularzu są organizatorzy rajdu. Zostałem poinformowany o możliwości wglądu do swoich danych jak i ich edytowania oraz usunięcia z bazy danych organizatorów.


     ………………………………………………
     podpis opiekuna prawnego

     ……………………………………………..
     podpis uczestnika